Make a Referral

To make a referral, please note, the individual must live in Allegheny County and self-identify as member of the Latinx community.

If you are a service provider sending a referral for someone else, please complete the form with the individual's information and add your contact info in the Referral section at the end.

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Para referir a una persona, tenga en cuenta que esta debe vivir en el condado de Allegheny y autoidentificarse como miembro de la comunidad Latina. Si usted es un proveedor de servicios que referiere a otra persona, complete el formulario con la información de la persona y agregue su información de contacto en la sección de referencia al final.

Name - Nombre

Of the person being referred - De la persona referida

First Name

Last Name

Zip Code - Código Postal

Phone - Teléfono

(###)

###

####

Type of assistance - Tipo de asistencia

Description of the kind of help needed - Descripción del tipo de ayuda que necesita

If you completed this form on behalf of someone else, please enter your information below. If you completed the form for yourself, please skip the remaining questions. - Si completó este formulario en nombre de otra persona, ingrese su información a continuación. Si completó el formulario para usted mismo, omita las preguntas restantes.

Referral information: Name - Información de referencia: Nombre

Of the person completing the form - De la persona completando el formulario

Referral Information: Email - Información de referencia: correo electrónico

Of the person completing this form - De la persona completando el formulario

What is your relationship to the person who needs assistance? - ¿Cuál es su relación con la persona que necesita ayuda?

Spouse/Child - Cónyuge/hij@

Relative (not immediate family) - Pariente (no familia inmediata)

Service provider - Proveedor de servicio

Neighbor or friend - Vecino o amigo